お名前（必須） ご職業 固定電話 携帯電話（必須） 電子メールアドレス（必須） ご来院方法 お車徒歩その他 ※お車の場合は駐車許可書を発行します。受付に申し付けてください 郵便番号 住所（必須） 【ペットの情報】 おなまえ（必須） 種別 犬猫ウサギハムスターその他 性別 オスメス不明 生年月日 品種 毛色 去勢・避妊（必須） 去勢・避妊済み未去勢・未避妊不明 健康保険 無しアニコムアイペットその他 ※健康保険を利用する方は、事前に受付に提示してください。 来院種別 獣医療各種予防トリミング/ホテルその他 当院をどこでしりましたか？ ご近所ネット検索ご紹介その他 来院詳細 □-■-□-■-□-■-□-■-□-■-□-■-□-■-□-■-□-■-□-■- 獣医療診察の場合以下の情報もお教えください 食事の内容をお教えください 入手方法をお教えください ペットショップブリーダーその他 予防接種歴 混合ワクチン狂犬病フィラリアノミ・マダニ 既往歴 有無 有りの場合は、下記に記入してください。 薬に対するアレルギー 有無 有りの場合は、下記に記入してください。 その他要望・補足 【個人情報の取り扱いについて】 当院では、診療に際してお預かりする個人情報（氏名・住所・電話番号・メールアドレス・診療情報等）を、適切かつ安全に管理いたします。 取得した個人情報は、以下の目的に限り利用いたします。 ・診療および医療サービスの提供 ・診療予約、各種ご連絡 ・会計業務および関連する事務手続き ・法令に基づく対応 個人情報は、電子データおよび紙媒体にて保管し、不正アクセス・漏えい・紛失・改ざん等の防止に努めます。 法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく第三者へ提供することはありません。 また、ご本人からの開示・訂正・削除等のご希望があった場合には、合理的な範囲で速やかに対応いたします。 個人情報の取り扱いについて内容を確認し、 了解しました
